Aanvraagformulier zorgkaart

Oeps!

Aanvraagformulier

We hebben je vraag ontvangen. We nemen zo snel mogelijk contact met je op!

Er is iets misgegaan. Probeer het later nog eens.

Organisatie

Naam instelling

E-mailadres

Naam contactpersoon

Telefoonnummer

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Plaats

Ingangsdatum

Rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Ja, ik heb onderstaande toestemmingstekst gelezen en ga hierbij akkoord.

Door het formulier in te vullen en te versturen, geef je ARTIS toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar je bank te sturen. Je bank wordt hiermee gemachtigd om het bedrag automatisch af te schrijven. Niet eens met de afschrijving? Laat deze binnen acht weken terugboeken via je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacyverklaring en Servicevoorwaarden zijn van toepassing.

Jaguarwelp komt gezond ter wereld in ARTIS-Park

Aanvraagformulier zorgkaart

Zorgkaart

Dankjewel!

Oeps!

Aanvraagformulier